Title: 第５号様式
Author: 第一法規株式会社
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（日本産業規格Ａ列４番）
幼保連携型認定こども園設置者変更届出書
年　　月　　日
香川県知事　　　　　殿
届出者　主たる事務所の所在地
名　称
代表者の氏名　　　　　　　　印
主たる事務所の所在地
名　称
代表者の氏名　　　　　　　　印
次のとおり幼保連携型認定こども園の設置者を変更したいので、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第16条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
１　設置者の名称　　　　（変更前）
（変更後）
２　主たる事務所の所在地（変更前）
（変更後）
３　設置の目的　　　　　（変更前）
（変更後）
４　施設の名称　　　　　（変更前）
（変更後）
５　施設の所在地　　　　（変更前）
（変更後）
６　設置届出年月日
７　変更の理由
８　変更予定年月日

（注）
１　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。
２　次に掲げる書類を添付してください。
(１)　変更前及び変更後の園地、園舎その他設備の規模及び構造を記載した書類並びにその図面
(２)　変更前及び変更後の幼保連携型認定こども園の運営に関する規程
(３)　変更前及び変更後の経費の見積り及び維持方法を記載した書類