Title: 第22号様式（その２）
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: C14-1960

児童福祉施設変更届出書

年　　月　　日　　

　　　香川県知事　浜田 恵造　殿

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

　　次のとおり児童福祉施設の変更について届け出ます。
　１　名　　　称
　２　種　　　類
　３　所　在　地
　４　設置認可年月日及び番号
　５　変更の内容
変更事項 | 変更前 | 変更後
　６　変更の理由
　７　変更後の事業開始年月日

　（注）
　　１　次に掲げる書類を添付すること。
　　　(１)　建物の変更の場合にあっては、平面図、立面図及び配置図
　　　(２)　その他知事が必要と認める書類
　　２　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができる。