様式集

1　支給認定申請関係

  1. 支給認定申請書（新規・更新）
  2. 小児慢性特定疾病に係る医療費助成申請における医療意見書の研究等への利用についての同意書
  3. 支給認定申請書（変更）
  4. 記載事項変更届
  5. 自己負担上限月額管理票
  6. 医療保険者照会同意書
  7. 重症患者認定申告書
  8. 人工呼吸器等装着者申請書
  9. 療育指導連絡票
  10. 再交付申請書
  11. 医療費請求書
  12. 医療費証明書
  13. 委任状

 

2　指定医療機関関係 　

  1. 指定申請書 　
  2. 変更届出書 　
  3. 休止（廃止・再開・処分）届出書 　
  4. 辞退届 
  5. 更新申請書

 

3.　指定医関係 　

  1. 指定申請書
  2. 変更届出書
  3. 辞退届
  4. 更新申請書

 

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