1．対象者・医療費自己負担額等（概要のページが開きます。）

2．申請・お問い合わせ先

なお、高松市にお住まいの方は、高松市から医療費の助成が行われます。
申請手続き等は高松市保健センター（087-839-2363）にお問い合わせください。
※高松市のホームページはこちら

3．申請書類等について（高松市の方はこちらをご覧ください。）

下記の書類を最寄りの保健福祉事務所にご提出ください。
（※高松市の方は下記の申請書等様式はお使いいただけません。）

①　支給認定申請書（新規）　◎申請者記入◎
表面上部の（新規・更新）の「新規」を○で囲んだうえで、必要事項をご記入ください。 （記入例）
なお、申請者の考え方についてはこちらをご覧ください。

※また、平成２８年１月から、マイナンバー法の施行に伴い、申請書への必要な個人番号の記載と、窓口での番号確認の実施が義務付けられています。詳細はこちらをご覧ください。

②　小児慢性特定疾病に係る医療費助成申請における医療意見書の研究等への利用についての同意書　◎申請者記入◎

③　医療意見書（こちらからダウンロードできます。）及び療育指導連絡票 　◆医師記入◆
・小児慢性特定疾病指定医の記載が必要です。
・成長ホルモン治療が必要な場合は、成長ホルモン治療用意見書も別途必要です。
・療養指導連絡票は医師が療養指導を必要と判断した場合のみ記載して貰ってください。

④　医療保険者照会同意書 　◎申請者記入◎

⑤　世帯全員の住民票 　★市町役場で取得★
続柄の記載があり、申請日から3か月以内に発行したものをご提出ください。
なお、申請者及び下記保険証のコピー（⑤）をご提出いただく必要がある方が全員が含まれているものが必要です。

⑥　医療保険証のコピー　○申請者コピー○
患者本人だけでなくご家族の証のコピーが必要になる場合があります。 詳しくはこちらをご覧ください。

⑦　市町村民税課税（非課税）証明書　★市町役場で取得★
市町村民税額（所得割・均等割）、収入額、所得額が記載されているものをご提出ください。どなたの証明書が必要かについては、こちらをご覧ください。
※生活保護受給中の方は、⑥の代わりに「生活保護受給証明書」をご提出ください。
※血友病患者の方は基本的に⑥の書類は必要ありませんが、保険の種類等によっては、 同様の書類をご提出いただく必要があります。
詳しくは最寄りの保健福祉事務所にお問い合わせください。

⑧　重症患者認定申告書【該当者のみ】　◎申請者記入◎

⑨　人工呼吸器等装着者申請書【該当者のみ】　◆医師記入◆

⑩　同一（保険）世帯内の小児慢性特定疾病医療受給者証あるいは特定医療費（指定難病）受給者証のコピー【該当者のみ】　◎申請者記入◎

⑪　特定疾病療養書受給者証のコピー【血友病患者のみ】　○申請者コピー○

不明点等は最寄りの保健福祉事務所にお問い合わせください。

4．その他留意事項

●　更新手続き

　受給者証の有効期間後も引き続き治療が必要な場合は、有効期間の終了前までに更新手続きを行ってください。更新手続き後の有効期間は8月1日～翌年7月31日（この間に満20歳の誕生日を迎える方は8月1日～誕生日前日までが有効期間）です。なお、18歳到達者の方は有効期間が切れると資格喪失となり更新申請できなくなりますので、治療が必要な場合は有効期間終了前までに必ず更新手続きを行ってください。

●　変更手続き等

　受給者証の記載事項等に変更が生じる場合には、変更申請書等をご提出ください。

⇒詳しくは、「小児慢性特定疾病医療費助成の変更手続きについて」のページをご覧ください。